HISTORIA DE LA CIRUGIA VENOSA Dr. Jhonny Castillo Moreano Cirujano cardiovascular y toracico

 

HISTORIA DE LA CIRUGÍA VENOSA

Pareciera razonable que la cirugía venosa no se hubiese iniciado sino hasta después del desarrollo del conocimiento científico sobre la anatomía y fisiología venosa, así como de su anatomopatología y fisiopatología. Pero esto no ocurrió así, este fenómeno no es propio de las venas, hemos visto como tambíen en otras áreas de la medicina, que los conocimientos e información disponible en distintas épocas son inexactos e infundados a medida que avanzamos en en esa área a través de los años. Es posible, que nuestro conocimiento actual de la enfermedad venosa y su tratamiento mediante cirugía sea cuestionado en las próximas décadas.
Durante mucho tiempo, la cirugía venosa se limitó a la las venas varicosas.

LA ANTIGUEDAD

EL EGIPTO ANTIGUO

El Papiro de Ebers (XXVII Dinastía Faraónica 1580 A.C.- 1320 A.C.) (Fig. 1) se oponía claramente a la cirugía de venas varicosas: «Instrucción sobre la dilatación de los vasos. Si se examina dilatación sinuosa y serpeanteante, como algo que se infla con aire en los vasos de la piel de una extremidad. Usted no pongas su mano en tal cosa … «.

Fig. 1. El papiro de Ebers (XXVII dinastía faraónica 1580-1320 AC).

EL PERÍODO GRECO-ROMANO

Hipócrates también se opuso bastante a la cirugía de venas varicosas. A lo sumo, recomendó sus punciones puntuales complementadas con la introducción de la compresión, pero enfatizó que la aparición de una úlcera podría estar relacionada con las incisiones.

Aurelius Cornelius Celsus (25 A.C.- 14 D.C.) es probablemente uno de los primeros en operar venas varicosas, pero no se está seguro de que fuera médico. Utilizó una técnica de avulsión con crochet hoy llamada mini flebectomía. Aurelius nos da una descripción exacta «debe hacerse una pequeña incisión en la piel que cubre las venas varicosas, separar los bordes de la herida y los tejidos circundantes sin romper las venas, coloque un pequeño gancho obtuso debajo de la piel siguiendo el trayecto de las venas, debe dejar 4 traveses de dedo entre las incisiones y continúe la misma operación en toda la vena. Desprenda las venas varicosas retirándolas con el gancho, se cortan, y luego se repite la maniobra por la incisión más cercana. similar. Después de haber retirado todas las venas varicosas de la pierna, los bordes de la herida se unen aplicando un parche compresivo.

Ciertamente, la técnica actual de flebectomía es un poco diferente, pero el principio es el mismo: la exéresis de la vena varicosa mediante una pequeña incisión cercana a la vena.

Lo que definitivamente ha cambiado es el dolor que siente el paciente durante el procedimiento. De hecho Cayo Mario, el tirano romano que murió el 86 A.C. su premedicación anestésica fue «vino tinto», como era la costumbre en la época antes de ser operado de un lado. Cayo Mario se negó a ser operado de la otra extremidad y dijo que «la cura era peor que el daño». La anestesia local tumescente que se usa actualmente en la cirugía de venas varicosas es tan efectiva como indolora.

Oribasio de Pérgamo (325 D.C.- 395 D.C.) escribió unos siglos después un documento bizantino muy completo. De hecho, la cirugía de venas varicosas ocupa tres capítulos en su tratado quirúrgico sobre el tema y algunas de sus recomendaciones siguen siendo relevantes:
1. Prefiera la resección de las venas a su ligadura, que puede causar nuevas venas varicosas.
2. Rasure y «limpie» la extremidad con agua caliente antes de operar.
3. Cuando la extremidad aún esté caliente, marque las venas varicosas con el paciente de pie.
4. Reseque las venas de la pierna antes que la del muslo.
5. Extraiga los coágulos (hematoma) por compresión de la extremidad operada.

Aetius de Amida (Mesopotamia, 502 D.C.- 575 D.C.) Parece ser el primero en proponer la ligadura de las venas varicosas.

Pablo de Egina, otro griego (607 D.C.- 690 D.C.) aporta un nuevo elemento al asociar la flebectomía y la ligadura en el tratamiento de varices de la vena safena interna.

LOS ÁRABES

El cirujano más famoso de su tiempo, Abu al-Qasim Khalaf Al-Zahrawi Ibn’Abbas (930 D.C.- 1013D.C.) describe de manera excepcionalmente detallada la resección de la vena safena interna.

LA ÉPOCA REMOTA

 

LA EDAD MEDIA Y EL RENACIMIENTO

 

Guy de Chauliac (1298-1368), probablemente el único médico que ha tratado a 4 papas, propuso en su tratado Chirurgia Magna de 4 volúmenes una clasificación de las úlceras cutáneas en función de su aspecto (Fig. 2A y 2B). Las clasificó como «limpios y sanos, virulentos y corrosivos, sórdidos y podridos, profundos y cavernosos». No se estableció hasta mucho más tarde que el origen más común de las úlceras en la extremidad inferior era de origen venoso, pero el famoso «cirujano» de Montpellier propuso el tratamiento de cauterización de la úlcera y de las venas varicosas.

Ambroise Paré (1510-1590) 200 años más tarde preconizó el mismo tratamiento.

Fig.2A : Úlcera venosa; por debajo de la úlcera se indentifica una zona de hiperpigmentación.

Fig.2B : Úlcera venosa; casi siempre se encuentran localizadas en la zona graficada en amarillo. 

SIGLOS XVII Y XVIII

 

William Harvey cirujano inglés, fue el primero en describir correctamente la fisiología de la circulación venosa en 1628, en un libro titulado Exercitatio Anatomica de Motu Cordis y Sanguini en Animalibus (Fig. 3A y 3B). Pero fueron los franceses quienes lideraron la cirugía venosa todo el resto del siglo XVII, con Pierre Dionis (1688-1718) cirujano de la Casa Real y contemporáneo de Molière y Louis Petit (1674-1750), miembro de la Real Academia de Cirugía bajo Luis XV. Ambos se mantienen a favor del tratamiento quirúrgico de las venas varicosas sin una innovación técnica particular, pero con una cierta reserva para P. Dionis porque «la ligadura de la vena podría ser cruel y dolorosa, con consecuencias desafortunadas».

Fig.3A : Portada del libro de William Harvey. El primero en describir correctamente la circulación venosa.

Fig.3B : Esquema del libro de William Harvey donde identifica el rol de las válvulas venosas.

Johannes Schultheiss, un cirujano alemán cuyo nombre fue latinizado en Scultetus (1595-1645) desarrolla sus propios ganchos para la flebectomía.

Durante el siglo XVIII, el liderazgo quirúrgico cruzó el Canal de la Mancha. John Hunter (1728-1793), un escocés, aborda una serie de temas tanto en medicina como en cirugía. En cuanto cirugía vascular, es más conocido por haber tratado quirúrgicamente un aneurisma arterial de la arteria poplítea, pero también estaba muy interesado en las enfermedades venosas, describió la embolia pulmonar y diferenció la flebitis séptica de la flebitis traumática.

 

EL SIGLO XIX: ESCLEROTERAPIA

 

El tratamiento de las venas varicosas tiene una nueva orientación con el desarrollo de la escleroterapia. La escleroterapia consiste en la inyección en la vena de una sustancia que progresivamente conducirá a la obliteración de esta. Algunos objetarán que este método no es una cirugía. Esto es incorrectomporque el precursor de este método, Charles Gabriel Pravaz (1791-1853) fue sin duda politécnico, pero también cirujano. En 1841, Pravaz diseñó y fabricó en las instituciones de Charrière en Lyon una jeringa de plata de 3 cm de longitud y 5 mm de diámetro, destinada a inyectar en un aneurisma arterial percloruro de hierro que tiene una acción coagulante. El pistón de la jeringa avanzaba atornillándose, permitiendo controlar de manera precisa la cantidad de sustancia inyectada. Con esta jeringa, colocó en el extremo una aguja hueca (Fig. 4) que permitió inyectar en el vaso el contenido de la jeringa. Fue Joseph Pierre Pétrequin (1809-1876) cirujano jefe de servicio del Hôtel-Dieu, que extendió este método al tratamiento de las venas varicosas. Sin embargo, la ocurrencia de incidentes serios desacreditó este método en la serie de 411 pacientes de Weinlechner en Alemania, donde reportó 18 pacientes con gangrena localizada.

 

Fig. 4. A la izquierda el cirujano Charles Pravaz. A la derecha su jeringa de plata con pistón atornillado y jeringas huecas.

La cirugía para la extirpación de venas varicosas no cambia mucho en el todo el siglo XIX. Madelung, en 1884, realizó un cambio a la técnica quirúrgica realizando una gran incisión a lo largo de toda la vena (Fig 5). Esta técnica pareció poco atractiva, además de asociarse en casi un 1% a embolia pulmonar mortal.

Fig. 5. Técnica propuesta por Madelung con incisión cutánea desde la pierna hasta el muslo.

Friedrich Trendelenburg en 1890 se limitaba a una ligadura de la vena safena interna a pocos centímetros de su cayado o terminación en los pacientes con reflujo de la unión safenofemoral. Es interesante observar:
En primer lugar que la ligadura de la vena safena interna lejos de su unión con la vena profunda deja en su lugar un segmento de vena safena con muchas colaterales que drenan. En teoría, esto produce que no se elimine el reflujo e incluso se agrava.
En segundo lugar, se dió cuenta de que su técnica era más simple y rápida por lo que no era necesario anestesiar al paciente.

En 1896, Moore, cirujano australiano, rocomienda realizar la ligadura de la vena safena interna justo en el borde de unión con la vena femoral profunda.

SIGLO XX: LA CIRUGÍA DE VÁRICES

 

 

LA CIRUGÍA DE VÁRICES CON ABLACIÓN DE LOS TRONCOS VENOSOS

Para comprender las bases sobre el principio del tratamiento de las venas varicosas mediante la eliminación de los troncos venosos safenos es necesario primero aclarar 2 conceptos fundamentales:

• La cirugía abierta consistió durante muchos años en la resección de órganos o tejidos enfermos en la medida en que su eliminación no causara una tasa de mortalidad o complicaciones excesivas, permitiendo una supervivencia aceptable para el paciente. Debido a que las venas superficiales no son esenciales para devolver la sangre al corazón ya que esto se produce principalemnte a través de las venas profundas, es posible entonces realizar la resección de las venas superficiales.
• Se pensaba que la evolución de las venas varicosas en el tiempo era de «arriba hacia abajo», es decir, desde la ingle hasta el tobillo. En otras palabras, se creía que la enfermedad comenzaba al nivel de las unión safenofemoral y se propagaba paso a paso hacia el pie en los troncos safenos y luego en sus afluentes. Como resultado, la cirugía abierta convencional incluyó ligadura de unión safenofemoral, resecciones safenas más o menos extensas y afluentes patológicos.

LA CIRUGÍA DE VÁRICES A CIELO ABIERTO

Si se considera la cirugía mutilante de Rindfleisch (Fig. 6A-6B) a principios de siglo (1908), entonces a partir de este momento se inicia la cirugía moderna de venas varicosas basada en la eliminación de las venas varicosas.

Posterior a Rindfleisch lo que evoluciona es la técnica de eliminación del tronco safeno utilizada ya durante siglos. El principal cambio fue en el proceso de extracción de la vena, para ello se comenzó a utilizar una varilla larga de metal como removedor.

Esta varilla de metal:

• Se introduce en el lumen de la vena (dentro de la vena), se habla entonces de un extractor o stripper endoluminal.
• Se coloca alrededor de la vena, en este caso se llama extractor o stripper externo.

La ventaja del stripper es que permite la eliminación de la vena en una gran longitud mediante pequeñas incisiones en los extremos a través de los cuales se extrae y extrae la vena. (Fig. 7A y 7B)

A principios de siglo, tres cirujanos norteamericanos promueven y popularizan la técnica de stripping de la vena safena interna:

• W.L Keller, en 1905, describe la extracción de invaginación (Fig.10), que será actualizada en 1963 por Van der Stricht (Fig 8A), bajo el nombre de invaginación en alambre (Fig.11),
• C. H. Mayo (Fig. 8B), en 1906, informa su técnica de stripping externo (Fig.12),
• W. Babcock (Fig. 8C), en 1903, populariza la extracción endoluminal utilizando un stripper rígido que permanecerá de moda durante décadas.

Fig. 7A: Esquema técnica de stripping de vena safena interna

Fig. 7: Foto técnica de stripping de vena safena interna

Existen múltiples modificaciones de la técnica que han marcado la historia de la extracción endoluminal mediante stripping, desde la técnica con varillas más flexibles preconizada Myers en 1947 hasta la técnica de Pin-Stripping de A. Oesch en 1993 (Fig.9)

Fig. 9: Técnica de safenectomía por Pin-Stripping descrita por A. Oesch en 1993.

En 1989, R. Milleret describió el Crio-Stripping cuyo principio era usar una sonda cuyo extremo se enfria entre -60 ° a -90 ° Celsius mediante óxido nitroso. Esta sonda se introduce en la luz venosa y la aplicación del frío produce que la vena se pegue al catéter catéter permitiendo ser eliminada al retirar la sonda (Fig. 10).

Fig. 10: Técnica de Crio-Stripping descrita por R. Milleret en 1989.

Una vez realizada la técnica de safenectomía por stripping, los algunos equipos quirúrgicos complementaban el procedimiento con la escisión de las venas tributarias de reflujo, con flebectomías escalonadas y con la ligadura de venas perforantes incompetentes. Otros equipos prefirieron tratar estos afluentes y perforantes patológicos mediante escleroterapia complementaria postoperatoria.

ABLACIÓN TÉRMICA Y QUÍMICA DE VÁRICES

 

Difieren a la técnica tradicional de cirugía abierta por stripping en:

• La ausencia de ligadura en la unión entre la vena safena y las venas profundas, lo que elimina la incisión en la ingle en el caso de la vena safena interna o la incisión detrás de la rodilla en el caso de la vena vena safena externa.
• La manera de suprimir los troncos safenos y sus tributarias incompetentes. En lugar de realizar la extirpación de ellos, se obliteran «in situ» (del  latín que significa «en el lugar»).

La ablación térmica o química suprime el reflujo en la vena tratada cuando se ha obtenido su obliteración y transformación fibrosa. Este tipo de ablación es diferente de la extirpación quirúrgica, que es una escisión del órgano tratado, pero conduce al mismo resultado fisiopatológico. Estos procedimientos por lo general se realizan mediante la punción de la luz venosa (interior de la vena) identificado por exploraciones ultrasónicas comúnmente llamado «Doppler» nombre del físico y matemático Johann Austria Christian Doppler que en 1842 evidenció el desfase de frecuencia de una onda acústica o electromagnética durante la transmisión y la recepción con relación a la distancia y el tiempo.

Las propiedades de los ultrasonidos se usaron por primera vez para detectar los submarinos durante la segunda guerra mundial. Los japoneses Samotura S. y Z. Kaneko fueron pioneros en aplicar el ultrasonido vascular en 1960 debido a que la sangre contiene elementos figurativos y estas células se mueven en dentro de los vasos sanguíneos de la misma manera en que se mueven los submarinos bajo el mar.

La ablación térmica; el láser y la radiofrecuencia comparten el uso de un catéter o fibra que se introduce en la luz venosa. Su extremo emite una forma de calor que se aplicará en contacto con la pared interna de la vena y se transmitirá a toda la pared. Esta alta temperatura causa la obliteración de la luz por la contracción progresiva de los tejidos que forman la pared.

El Láser: El generador láser emite una luz monocromática que se transmite al extremo de la fibra. Esta energía luminosa se transforma en energía calórica. Sin especificar detalles técnicos, se utilizan fibras láser de diodo y YAG cuya longitud y tipo de onda son variables. El disparo con láser se puede realizar de forma continua o discontinua. (Fig. 11).

Fig. 11: Nótese el extremo de la fibra láser que se identifica fácilmente por la transluminicencia de la piel.

La radiofrecuencia: utiliza las propiedades térmicas de la corriente eléctrica emitida por un generador localizado en el extremo de un catéter. Varios parámetros físicos se pueden regular par poder entregar con precisión la energía suministrada por el catéter. (Fig. 14).

Fig. 12: Catéter para safenectomía por radiofrecuencia. El catéter se calienta en un segmento de 7 cms durante 20 segundos a 120 º Celsius.

Ablación química: Esta alternativa también llamada escleroterapia, utiliza a diferencia de la ablación termal un agente esclerosante en forma de espuma (burbujas de gas + líquido esclerosante). La espuma se prepara en el momento ya que es inestable (Fig. 13). La punción de la vena y la distribución de la espuma se realizan bajo control ecográfico mediante ultrasonido. (Fig. 14). Aunque el uso de la escleroterapia con espuma se puede identificar en 1930, su uso se ha masificado estos últimos 15 años y es digno de mencionar la importante contribución a la promoción de este método realizada por  J. Cabrera, A. Frullini, C. Hamel-Desnos, G. Mingo, A. Monfreux, M. Schadeck, L. Tessari, F. Vin.

Fig.13 : Preparación de la espuma de agente esclerosante.

Fig.14 : Inyección de agente esclerosante. 

CIRUGÍA DE VÁRICES CON CONSERVACIÓN DE LOS TRONCOS VENOSOS

 

Son procedimientos quirúrgicos abiertos que usan diferentes técnicas pero tienen en común que dejan el tronco safeno en su lugar. Algunos han sido abandonados como la extirpación aislada a pocos centímetros de la terminación de la vena safena que se denominó crossectomía. Actualmente se realizan 3 intervenciones con preservación del tronco safeno:

A: Esquema de insuficiencia de la vena safena. A la izquierda el eje venoso profundo. A la derecha el eje venoso safeno y sus venas tributarias. Entre los 2 sistemas las venas perforantes. Las flechas en azul o blanco indican el sentido normal del flujo de sangre, las flechas en rojo muestran reflujo.

B: Técnica ASVAL (de sus siglas: Ablación Selectiva de Várices bajo Anestesia Local). Método propuesto por P.Pitalluga (Francia) en 1995). El tronco safeno incontinente se deja en su lugar. Solo las venas tributarias incontinentes son tratadas por flebectomía.

C: Técnica CHIVA ( de sus siglas: Conservador Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria). Este método fue descrito por Claude Franceshi  (Francia) en 1988. Se liga la unión safeno femoral incontinente, las venas tributarias incontinentes son tratadas por flebectomía y el tronco de la vena safena es ligado por debajo de la perforante de reentrada que lleva la sangre al sistema profundo.

D: Técnica de Reparación de Válvulas. Método propuesto por L. Corcos (Italia) en 1997. El tronco safeno incontinente se deja en su lugar. La unión safeno femoral incontinente es ajustada mediante la reducción de su calibre restaurando de esta manera su función antireflujo. Las perforantes incontinentes son ligadas y las tributarias incontinentes tratadas por flebectomía.

CIRUGÍA DE LESIONES VENOSAS POCO FRECUENTES

 

ANEURISMAS VENOSOS

Un aneurisma venoso se define por la existencia de una dilatación localizada de al menos 2 veces el diámetro normal de la vena. Es difícil identificar el primer tratamiento quirúrgico del aneurisma venoso. Es una afección rara, el aneurisma venoso se localiza con mayor frecuencia en la vena profunda detrás de la rodilla (vena poplítea). La indicación de cirugía abierta se realiza dependiendo de la morfología del aneurisma y de la presencia o ausencia de coágulos (trombos). Después de resecar el aneurisma, se intenta restablecer la continuidad venosa si es factible.  (Fig. 14).

Fig. 14. Imágenes intraoperatorias de un aneurisma venoso.

 

SÍNDROME DE NUTCRACKER

Conocido también como síndrome de Cascanueces (Fig. 15), se refiere a la compresión de la vena renal izquierda entre dos arterias (la aorta y la arteria mesentérica superior). Esta compresión puede ocasionar dolor lumbar, hemorragia en la orina (hematuria) y síndrome de reflujo pélvico de la vena gonadal izquierda. Aunque el tratamiento con cirugía rara vez está indicado, se han propuesto muchas técnicas. Más recientemente, el síndrome del cascanueces se ha tratado con stents endovenosos.

Fig. 15. Síndrome Cascanueces. Compresión de vena renal izquierda por arteria mesentérica superior y aorta.

 

 MALFORMACIONES VENOSAS CONGÉNITAS

Las malformaciones venosas congénitas en sus formas graves, siguen siendo uno de los desafíos terapéuticos más grande dentro la flebología. Desde hace solo 20 años que disponemos de un conscenso detallado para la clasificación de las malformaciones en 2 grandes grupos: las malformaciones venosas y las malformaciones arterio-venosas. Históricamente, la cirugía de resección, la escleroterapia y la embolización se han utilizados solos o en combinación. Varios nombres marcan esta evolución. S. Belov (Bulgaria), P.O. Burrows (EE. UU.), J.Y. Kim (Corea), B.B. Lee (Corea), D.A. Loose (Alemania), E.E. Scott (EE. UU.), D.E. Szilagy (EE. UU.), J.L. Villavicencio (EE. UU.), W. Yakes (EE. UU.). Actualmente hay acuerdo sobre la asociación de diferentes métodos quirúrgicos después de una evaluación por un equipo multidisciplinario.

 

TUMORES VENOSOS

Distinguimos en tumores venosos:

• Los tumores venosos primarios, es decir desarrollados a partir de la pared venosa. Son raros, pueden ser benignos o malignos y se tratan mediante resección de la vena con o sin restablecimiento de la continuidad venosa según la  localización del tumor.
• Los tumores secundarios, son invasiones de cáncer cercano o metástasis de cáncer, su tratamiento es quirúrgico en algunos casos. Históricamente, solo se puede ver que esta cirugía de escisión se ha beneficiado con el tiempo en términos de supervivencia a partir de los métodos clásicos de reconstrucción vascular.

 

TRAUMATISMO VENOSO

Los traumatismos y lesiones venosas se han beneficiado de los avances en reanimación y reconstrucción de la cirugía vascular mejorando la supervivencia y ausencia de secuelas de los pacientes. Pero aún cuando sean atendidas con prontitud, éstas lesiones suelen requerir de enérgicas medidas de reanimación por la rápida e importante pérdida sanguínea, externa o interna, que suele asociárseles. A diferencia de lo que ocurre en una sección completa de una arteria que se retrae y disminuye el sangrado, la hemorragia al exterior de las venas medianas y grandes laceradas tiende a ser, además de considerable, continua y sin ninguna tendencia a la remisión, llevando prontamente a la desestabilización hemodinámica del paciente. La experiencia obtenida durante las guerras de Corea y de Vietnam, permitió a los cirujanos militares identificar e identificar las venas que se pueden ligar de las que se deben repara.