SINDROME KLIPPEL TRENAUNAY(SKT)

 El síndrome de Klippel Trénaunay

 El SKT, también llamado síndrome de angio-osteo-hipertrofia o naevus vasculosus osteohypertrophicus  , fue descrito por primera vez en 1900 por los investigadores franceses Klippel y Trénaunay1,2; fue reconocido oficialmente por la International Society for the Study of Vascular Anomalies en 1996 como una malformación vascular congénita3.

La etiopatogenia se desconoce, aunque se cree que se debe a una alteración en el desarrollo fetal del mesodermo, que afecta las líneas angioblástica, linfoblástica y osteoblástica, que de ella derivan3. La prevalencia estimada es de 1/30.000-100.000 recién nacidos vivos4, sin preponderancia por sexo o raza. Suele manifestarse desde la infancia o adolescencia1,5.

La mayoría de los casos de SKT son esporádicos, aunque se han comunicado casos familiares5. El gen AGGF1 (AnGiogenic Factor with G Patch and FHA Domains 1) es el primero identificado que se ha asociado con un riesgo significativo de padecer SKT5. También se han descrito mutaciones en el VG5Q, encargado de controlar el crecimiento de los vasos sanguíneos1,3, y en el PIK3CA, que produce la activación de la proteína AKT (a través de mTOR1 provoca un aumento en la proliferación celular y da lugar al sobrecrecimiento de las estructuras descritas)4,5.

El cuadro clínico se caracteriza por la tríada clásica de:

• Malformación capilar cutánea, que suele manifestarse como un nevus fIammeus o mancha de vino de Oporto. Es la anomalía más frecuente y está presente en 80-98 % de las series3. Estos angiomas cutáneos se pueden localizar en cualquier región, pero son más frecuentes en las piernas, las regiones glúteas, el abdomen y la porción inferior del tronco. Predomina la distribución unilateral, aunque el compromiso bilateral no es raro1,5.
• La hipertrofia del tejido blando u óseo en las extremidades es el hallazgo más variable (50-94 %)1,3. La hipertrofia del miembro suele ser circunferencial y menos frecuentemente longitudinal. Puede afectar a todos los huesos de una extremidad o limitarse a uno o dos huesos1,2. La hipertrofia de los tejidos blandos puede ser limitada a una masa localizada en la espalda o el pecho, o puede ser difusa e incluir todo un brazo o pierna. Puede estar asociada a macrodactilia, polidactilia, clinodactilia y oligodactilia2,5. La afección de la extremidad inferior es 10-15 veces más común que la de la superior2.
• Malformaciones venosas, representadas por venas varicosas u otras malformaciones del sistema venoso profundo, presentes en 70-80 % de los casos1,2,5. Las varices suelen desarrollarse a medida que aumenta la presión en el sistema venoso durante la deambulación y son debidas a dilataciones aneurismáticas, duplicaciones, hipoplasias y aplasias del sistema venoso profundo, así como a anomalías del sistema venoso superficial y de venas perforantes1. La malformación característica se encuentra en el sistema venoso marginal, que coexiste y compite con el sistema venoso profundo (a veces estar poco desarrollado) y genera un flujo estancado, circunstancia que puede provocar congestión venosa asintomática, tromboflebitis superficial, trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar5.

Para una persona ser diagnosticada con el SKT debe tener dos criterios mayores y por lo menos un criterio menor.

Los criterios mayores son: 

1. Malformaciones capilares, que incluye la mancha de color vino de porto. 

2. Malformaciones venosas que pueden ser: venas muy pequeñas o ausentes, persistencia de venas fetales, varices, aumento de tamaño de las venas, venas tortuosas y malformaciones valvulares de las venas¹. 

3. Malformaciones arteriovenosas. Incluye solamente las malformaciones arteriovenosas muy pequeñas o fistulas arteriovenosas. 

4. Malformaciones linfáticas. 

Los criterios menores son: 1. Crecimiento anormal en la longitud o grosor del hueso. 2. Crecimiento anormal del tejido blando en la longitud o grosor.

El diagnóstico es principalmente clínico y requiere la presencia por lo menos 2 de las características mencionadas; sin embargo, la confirmación y tratamiento requieren estudios complementarios que nos permitirán un abordaje integral. Los pacientes deberán ser evaluados utilizando una estrategia de imágenes no invasivas, que incluye ecografía doppler, TAC, RM, linfoescintigrafía y serie esquelética1.

El doppler permite valorar las estructuras vasculares superficiales y profundas; si se objetiva la presencia de fístulas arteriovenosas pasa a denominarse síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber1.

La flebografía está indicada para evaluar el tratamiento quirúrgico y la arteriografía cuando se sospeche una fístula arteriovenosa1.

La angiorresonancia con Gadolinio permite una mayor precisión, muestra el grado de hipertrofia tisular, el compromiso óseo y confirma las anormalidades relacionadas con el sistema linfático5.

Cuando el aumento de longitud afecta al miembro inferior puede causar dificultad para caminar o desviación de columna (el cuerpo intenta compensar la disparidad en longitud) y en ocasiones artritis degenerativa de la cadera y de las rodillas1.

El SKT es un proceso benigno, aunque progresivo, cuyo tratamiento en el 60 % de los casos es sintomático y conservador. Está dirigido a las complicaciones (agudas o crónicas) y además al tratamiento preventivo de las anormalidades que llevarán a futuras secuelas5. La terapia de compresión, como el uso de prendas o vendajes elásticos, es eficaz en pacientes que sufren de hinchazón, edema o dolor en las extremidades causado por hipertrofia de los miembros, estasis venosa y flebitis5. De la misma forma, se utilizan calzados especiales con alzas ortopédicas para corregir la asimetría de los miembros inferiores y permitir una adecuada deambulación.

La cirugía está indicada solo en casos de incapacidad funcional, complicaciones como insuficiencia venosa o por motivos estéticos3. Por ejemplo, se recomienda la epifisiodesis si la discrepancia de longitud entre los miembros inferiores excede los 2 cm en el niño en crecimiento. La cirugía sobre las varices se realiza solo si son muy sintomáticas o en caso de malformaciones arteriovenosas localizadas2. Las venas marginales pueden ser obliteradas mediante embolización o fotocoagulación con láser endovenoso, o se las puede remover quirúrgicamente5. Las malformaciones linfáticas de tamaño importante provocan discapacidad, y pueden someterse a cirugía de citorreducción.

Las deformidades óseas requieren de seguimiento ortopédico.

Las malformaciones capilares pueden ser tratadas con láser; las vesículas linfáticas cutáneas con escleroterapia, fotoevaporación láser con dióxido de carbono, cauterización o escisión5. 

El pronóstico de los pacientes está sujeto al grado de afectación y a la presencia de complicaciones. La mortalidad del SKT es aproximadamente del 1 %; sin embargo, la morbilidad está relacionada con las distintas anomalías vasculares y las malformaciones intraabdominales, intrapélvicas y genitales. Por dicho motivo debe investigarse la posibilidad de un hemangioma visceral, ocular, del aparato urinario, del sistema nervioso central o del tracto gastrointestinal, que puede ocasionar algún tipo de hemorragia1,4,5. Otras complicaciones descritas son episodios de trombosis como embolismos pulmonares, insuficiencia cardiaca, CID o síndrome de Kasabach-Merrit1,3.

Debido a que estas complicaciones son multisistémicas, se requiere un enfoque multidisciplinar para un abordaje integral en el seno del trabajo colaborativo de varias especialidades médicas, además de acompañamiento psicológico para los pacientes1,5. El médico de familia debe disponer de circuitos adecuados de derivación a las distintas especialidades y a unidades de asesoramiento genético para este tipo de casos4.

Bibliografía

---

1. Estrada MM, Guerrero AGML, Enríquez GR, González de la Cruz J. Síndrome de Klippel-Trénaunay. Hallazgos clínicos y de imagen. An Radiol Mex. 2006; 5(3): 245-51.
2. Pandey P, Ralli M, Agarwal S, Agarwal R. Klippel-Trénaunay Weber syndrome. Med J DY Patil Vidyapeeth. 2019; 12: 356-8.
3. Barajas Gómez T, Delgado Quiñones EG, Urióstegui ELC, López López V, Luna Breceda U. Síndrome de Klippel Trénaunay. Rev Cuba Med Gen Integral. 2016; 32(3): 1-7.
4. Castaño Díaz M, Alcañiz Mesas AI, Sáez Moreno MA, López-Torres Hidalgo J. Asesoramiento genético preconcepcional en una paciente con síndrome de Klippel-Trénaunay. Aten Prim Pract. 2019; 1(1): 12-4.
5. Gontero R, Ortiz A, Roverano S, Paira S. Síndrome Klippel-Trénaunay: comunicación de dos casos. Rev Arg Reumatol. 2017: 28(1): 42-7.