HISTORIA
DE LA CIRUGÍA VENOSA
Pareciera
razonable que la cirugía venosa no se hubiese iniciado sino hasta después del
desarrollo del conocimiento científico sobre la anatomía y fisiología venosa,
así como de su anatomopatología y fisiopatología. Pero esto no ocurrió así,
este fenómeno no es propio de las venas, hemos visto como tambíen en otras
áreas de la medicina, que los conocimientos e información disponible en
distintas épocas son inexactos e infundados a medida que avanzamos en en esa
área a través de los años. Es posible, que nuestro conocimiento actual de
la enfermedad venosa y su tratamiento mediante cirugía sea cuestionado en las
próximas décadas.
Durante mucho tiempo, la cirugía venosa se limitó a la las venas varicosas.
LA
ANTIGUEDAD
EL EGIPTO ANTIGUO
El
Papiro de Ebers (XXVII Dinastía Faraónica 1580 A.C.- 1320 A.C.) (Fig. 1) se
oponía claramente a la cirugía de venas varicosas: «Instrucción sobre la
dilatación de los vasos. Si se examina dilatación sinuosa y serpeanteante, como
algo que se infla con aire en los vasos de la piel de una extremidad. Usted no pongas su
mano en tal cosa … «.
Fig. 1.
El papiro de Ebers (XXVII dinastía faraónica 1580-1320 AC).
EL
PERÍODO GRECO-ROMANO
Hipócrates también
se opuso bastante a la cirugía de venas varicosas. A lo sumo, recomendó sus
punciones puntuales complementadas con la introducción de la compresión, pero
enfatizó que la aparición de una úlcera podría estar relacionada con las
incisiones.
Aurelius
Cornelius Celsus (25 A.C.- 14 D.C.) es probablemente uno de los
primeros en operar venas varicosas, pero no se está seguro de que fuera médico.
Utilizó una técnica de avulsión con crochet hoy llamada mini flebectomía.
Aurelius nos da una descripción exacta «debe hacerse una pequeña incisión en la
piel que cubre las venas varicosas, separar los bordes de la herida y los
tejidos circundantes sin romper las venas, coloque un pequeño gancho obtuso
debajo de la piel siguiendo el trayecto de las venas, debe dejar 4 traveses de
dedo entre las incisiones y continúe la misma operación en toda la vena.
Desprenda las venas varicosas retirándolas con el gancho, se cortan, y luego se
repite la maniobra por la incisión más cercana. similar. Después de haber
retirado todas las venas varicosas de la pierna, los bordes de la herida se
unen aplicando un parche compresivo.
Ciertamente,
la técnica actual de flebectomía es un poco diferente, pero el principio es el
mismo: la exéresis de la vena varicosa mediante una pequeña incisión cercana a
la vena.
Lo
que definitivamente ha cambiado es el dolor que siente el paciente durante el
procedimiento. De hecho Cayo Mario, el tirano romano que murió el 86 A.C. su
premedicación anestésica fue «vino tinto», como era la costumbre en la época
antes de ser operado de un lado. Cayo Mario se negó a ser operado de la otra
extremidad y dijo que «la cura era peor que el daño». La anestesia local tumescente
que se usa actualmente en la cirugía de venas varicosas es tan efectiva como
indolora.
Oribasio
de Pérgamo (325
D.C.- 395 D.C.) escribió unos siglos después un documento bizantino muy
completo. De hecho, la cirugía de venas varicosas ocupa tres capítulos en su
tratado quirúrgico sobre el tema y algunas de sus recomendaciones siguen siendo
relevantes:
1. Prefiera la resección de las venas a su ligadura, que puede causar nuevas
venas varicosas.
2. Rasure y «limpie» la extremidad con agua caliente antes de operar.
3. Cuando la extremidad aún esté caliente, marque las venas varicosas con el
paciente de pie.
4. Reseque las venas de la pierna antes que la del muslo.
5. Extraiga los coágulos (hematoma) por compresión de la extremidad operada.
Aetius
de Amida (Mesopotamia,
502 D.C.- 575 D.C.) Parece ser el primero en proponer la ligadura de las venas
varicosas.
Pablo
de Egina,
otro griego (607 D.C.- 690 D.C.) aporta un nuevo elemento al asociar la
flebectomía y la ligadura en el tratamiento de varices de la vena safena
interna.
LOS
ÁRABES
El
cirujano más famoso de su tiempo, Abu al-Qasim Khalaf Al-Zahrawi
Ibn’Abbas (930 D.C.- 1013D.C.) describe de manera
excepcionalmente detallada la resección de la vena safena interna.
LA
ÉPOCA REMOTA
LA EDAD MEDIA Y EL
RENACIMIENTO
Guy de
Chauliac (1298-1368),
probablemente el único médico que ha tratado a 4 papas, propuso en su
tratado Chirurgia Magna de 4 volúmenes una clasificación
de las úlceras cutáneas en función de su aspecto (Fig. 2A y 2B). Las clasificó
como «limpios y sanos, virulentos y corrosivos, sórdidos y podridos, profundos
y cavernosos». No se estableció hasta mucho más tarde que el origen más común
de las úlceras en la extremidad inferior era de origen venoso, pero el famoso
«cirujano» de Montpellier propuso el tratamiento de cauterización de la úlcera
y de las venas varicosas.
Ambroise
Paré (1510-1590)
200 años más tarde preconizó el mismo tratamiento.
Fig.2A
: Úlcera venosa; por debajo de la úlcera se indentifica una zona de
hiperpigmentación.
Fig.2B
: Úlcera venosa; casi siempre se encuentran localizadas en la zona graficada en
amarillo.
SIGLOS XVII Y XVIII
William
Harvey cirujano
inglés, fue el primero en describir correctamente la fisiología de la
circulación venosa en 1628, en un libro titulado Exercitatio Anatomica de Motu Cordis y Sanguini en Animalibus (Fig.
3A y 3B). Pero fueron los franceses quienes lideraron la cirugía venosa todo el
resto del siglo XVII, con Pierre Dionis (1688-1718)
cirujano de la Casa Real y contemporáneo de Molière y Louis Petit (1674-1750), miembro de la Real
Academia de Cirugía bajo Luis XV. Ambos se mantienen a favor del tratamiento
quirúrgico de las venas varicosas sin una innovación técnica particular, pero
con una cierta reserva para P. Dionis porque «la ligadura de la vena podría ser
cruel y dolorosa, con consecuencias desafortunadas».
Fig.3A
: Portada del libro de William Harvey. El primero en describir correctamente la
circulación venosa.
Fig.3B
: Esquema del libro de William Harvey donde identifica el rol de las válvulas
venosas.
Johannes
Schultheiss, un cirujano alemán cuyo nombre fue latinizado en
Scultetus (1595-1645) desarrolla sus propios ganchos para la flebectomía.
Durante
el siglo XVIII, el liderazgo quirúrgico cruzó el Canal de la Mancha. John Hunter (1728-1793), un escocés, aborda una
serie de temas tanto en medicina como en cirugía. En cuanto cirugía vascular,
es más conocido por haber tratado quirúrgicamente un aneurisma arterial de la
arteria poplítea, pero también estaba muy interesado en las enfermedades
venosas, describió la embolia pulmonar y diferenció la flebitis séptica de la
flebitis traumática.
EL SIGLO XIX:
ESCLEROTERAPIA
El
tratamiento de las venas varicosas tiene una nueva orientación con el
desarrollo de la escleroterapia. La escleroterapia consiste en la inyección en
la vena de una sustancia que progresivamente conducirá a la obliteración de
esta. Algunos objetarán que este método no es una cirugía. Esto es
incorrectomporque el precursor de este método, Charles
Gabriel Pravaz (1791-1853) fue sin duda politécnico, pero
también cirujano. En 1841, Pravaz diseñó y fabricó en las instituciones de
Charrière en Lyon una jeringa de plata de 3 cm de longitud y 5 mm de diámetro,
destinada a inyectar en un aneurisma arterial percloruro de hierro que tiene
una acción coagulante. El pistón de la jeringa avanzaba atornillándose,
permitiendo controlar de manera precisa la cantidad de sustancia inyectada. Con
esta jeringa, colocó en el extremo una aguja hueca (Fig. 4) que permitió
inyectar en el vaso el contenido de la jeringa. Fue Joseph Pierre Pétrequin (1809-1876) cirujano jefe
de servicio del Hôtel-Dieu, que extendió este método al tratamiento de las
venas varicosas. Sin embargo, la ocurrencia de incidentes serios desacreditó
este método en la serie de 411 pacientes de Weinlechner en
Alemania, donde reportó 18 pacientes con gangrena localizada.
Fig. 4.
A la izquierda el cirujano Charles Pravaz. A la derecha su jeringa de plata con
pistón atornillado y jeringas huecas.
La
cirugía para la extirpación de venas varicosas no cambia mucho en el todo el
siglo XIX. Madelung, en 1884, realizó un cambio a la técnica
quirúrgica realizando una gran incisión a lo largo de toda la vena (Fig 5).
Esta técnica pareció poco atractiva, además de asociarse en casi un 1% a
embolia pulmonar mortal.
Fig. 5.
Técnica propuesta por Madelung con incisión cutánea desde la pierna hasta el
muslo.
Friedrich
Trendelenburg en 1890 se limitaba a una ligadura de la vena
safena interna a pocos centímetros de su cayado o terminación en los pacientes
con reflujo de la unión safenofemoral. Es interesante observar:
En primer lugar que la ligadura de la vena safena interna lejos de su unión con
la vena profunda deja en su lugar un segmento de vena safena con muchas
colaterales que drenan. En teoría, esto produce que no se elimine el reflujo e
incluso se agrava.
En segundo lugar, se dió cuenta de que su técnica era más simple y rápida por
lo que no era necesario anestesiar al paciente.
En 1896, Moore, cirujano australiano, rocomienda realizar la
ligadura de la vena safena interna justo en el borde de unión con la vena
femoral profunda.
SIGLO
XX: LA CIRUGÍA DE VÁRICES
LA CIRUGÍA DE VÁRICES
CON ABLACIÓN DE LOS TRONCOS VENOSOS
Para
comprender las bases sobre el principio del tratamiento de las venas varicosas
mediante la eliminación de los troncos venosos safenos es necesario primero
aclarar 2 conceptos fundamentales:
- La
cirugía abierta consistió durante muchos años en la resección de órganos o
tejidos enfermos en la medida en que su eliminación no causara una tasa de
mortalidad o complicaciones excesivas, permitiendo una supervivencia
aceptable para el paciente. Debido a que las venas superficiales no son
esenciales para devolver la sangre al corazón ya que esto se produce
principalemnte a través de las venas profundas, es posible entonces
realizar la resección de las venas superficiales.
- Se
pensaba que la evolución de las venas varicosas en el tiempo era de
«arriba hacia abajo», es decir, desde la ingle hasta el tobillo. En otras
palabras, se creía que la enfermedad comenzaba al nivel de las unión
safenofemoral y se propagaba paso a paso hacia el pie en los troncos
safenos y luego en sus afluentes. Como resultado, la cirugía abierta
convencional incluyó ligadura de unión safenofemoral, resecciones safenas
más o menos extensas y afluentes patológicos.
LA CIRUGÍA DE VÁRICES
A CIELO ABIERTO
Si
se considera la cirugía mutilante de Rindfleisch (Fig.
6A-6B) a principios de siglo (1908), entonces a partir de este momento se
inicia la cirugía moderna de venas varicosas basada en la eliminación de las
venas varicosas.
Posterior
a Rindfleisch lo que evoluciona es la técnica de eliminación del tronco safeno
utilizada ya durante siglos. El principal cambio fue en el proceso de
extracción de la vena, para ello se comenzó a utilizar una varilla larga de
metal como removedor.
Esta varilla de metal:
- Se
introduce en el lumen de la vena (dentro de la vena), se habla entonces de
un extractor o stripper endoluminal.
- Se
coloca alrededor de la vena, en este caso se llama extractor o stripper
externo.
La
ventaja del stripper es que permite la eliminación de la vena en una gran
longitud mediante pequeñas incisiones en los extremos a través de los cuales se
extrae y extrae la vena. (Fig. 7A y 7B)
A
principios de siglo, tres cirujanos norteamericanos promueven y popularizan la
técnica de stripping de la vena safena interna:
- W.L
Keller, en 1905, describe la extracción de invaginación
(Fig.10), que será actualizada en 1963 por Van
der Stricht (Fig 8A), bajo el nombre de invaginación en
alambre (Fig.11),
- C.
H. Mayo (Fig. 8B), en 1906, informa su técnica de
stripping externo (Fig.12),
- W.
Babcock (Fig. 8C), en 1903, populariza la
extracción endoluminal utilizando un stripper rígido que permanecerá de
moda durante décadas.
Fig.
7A: Esquema técnica de stripping de vena safena interna
Fig. 7:
Foto técnica de stripping de vena safena interna
Existen
múltiples modificaciones de la técnica que han marcado la historia de la
extracción endoluminal mediante stripping, desde la técnica con varillas más
flexibles preconizada Myers en 1947
hasta la técnica de Pin-Stripping de A. Oesch en
1993 (Fig.9)
Fig. 9:
Técnica de safenectomía por Pin-Stripping descrita por A. Oesch en 1993.
En 1989, R. Milleret describió el Crio-Stripping cuyo
principio era usar una sonda cuyo extremo se enfria entre -60 ° a -90 ° Celsius
mediante óxido nitroso. Esta sonda se introduce en la luz venosa y la
aplicación del frío produce que la vena se pegue al catéter catéter permitiendo
ser eliminada al retirar la sonda (Fig. 10).
Fig.
10: Técnica de Crio-Stripping descrita por R. Milleret en 1989.
Una
vez realizada la técnica de safenectomía por stripping, los algunos equipos
quirúrgicos complementaban el procedimiento con la escisión de las venas
tributarias de reflujo, con flebectomías escalonadas y con la ligadura de venas
perforantes incompetentes. Otros equipos prefirieron tratar estos afluentes y
perforantes patológicos mediante escleroterapia complementaria postoperatoria.
ABLACIÓN TÉRMICA Y
QUÍMICA DE VÁRICES
Difieren
a la técnica tradicional de cirugía abierta por stripping en:
- La
ausencia de ligadura en la unión entre la vena safena y las venas
profundas, lo que elimina la incisión en la ingle en el caso de la vena
safena interna o la incisión detrás de la rodilla en el caso de la vena
vena safena externa.
- La
manera de suprimir los troncos safenos y sus tributarias incompetentes. En
lugar de realizar la extirpación de ellos, se obliteran «in situ» (del
latín que significa «en el lugar»).
La
ablación térmica o química suprime el reflujo en la vena tratada cuando se ha
obtenido su obliteración y transformación fibrosa. Este tipo de ablación es
diferente de la extirpación quirúrgica, que es una escisión del órgano tratado,
pero conduce al mismo resultado fisiopatológico. Estos procedimientos por lo
general se realizan mediante la punción de la luz venosa (interior de la vena)
identificado por exploraciones ultrasónicas comúnmente llamado «Doppler» nombre
del físico y matemático Johann Austria Christian
Doppler que en 1842 evidenció el desfase de frecuencia de una
onda acústica o electromagnética durante la transmisión y la recepción con
relación a la distancia y el tiempo.
Las
propiedades de los ultrasonidos se usaron por primera vez para detectar los
submarinos durante la segunda guerra mundial. Los japoneses Samotura S. y Z. Kaneko fueron pioneros en aplicar
el ultrasonido vascular en 1960 debido a que la sangre contiene elementos
figurativos y estas células se mueven en dentro de los vasos sanguíneos de la
misma manera en que se mueven los submarinos bajo el mar.
La
ablación térmica; el láser y la radiofrecuencia comparten el uso de un catéter
o fibra que se introduce en la luz venosa. Su extremo emite una forma de calor
que se aplicará en contacto con la pared interna de la vena y se transmitirá a
toda la pared. Esta alta temperatura causa la obliteración de la luz por la
contracción progresiva de los tejidos que forman la pared.
El
Láser: El generador láser emite una luz monocromática que se transmite
al extremo de la fibra. Esta energía luminosa se transforma en energía
calórica. Sin especificar detalles técnicos, se utilizan fibras láser de diodo
y YAG cuya longitud y tipo de onda son variables. El disparo con láser se puede
realizar de forma continua o discontinua. (Fig. 11).
Fig.
11: Nótese el extremo de la fibra láser que se identifica fácilmente por la
transluminicencia de la piel.
La
radiofrecuencia: utiliza las propiedades térmicas de la corriente
eléctrica emitida por un generador localizado en el extremo de un catéter.
Varios parámetros físicos se pueden regular par poder entregar con precisión la
energía suministrada por el catéter. (Fig. 14).
Fig.
12: Catéter para safenectomía por radiofrecuencia. El catéter se calienta en un
segmento de 7 cms durante 20 segundos a 120 º Celsius.
Ablación
química: Esta
alternativa también llamada escleroterapia, utiliza a diferencia de la ablación
termal un agente esclerosante en forma de espuma (burbujas de gas + líquido
esclerosante). La espuma se prepara en el momento ya que es inestable (Fig.
13). La punción de la vena y la distribución de la espuma se realizan bajo
control ecográfico mediante ultrasonido. (Fig. 14). Aunque el uso de la
escleroterapia con espuma se puede identificar en 1930, su uso se ha masificado
estos últimos 15 años y es digno de mencionar la importante contribución a la
promoción de este método realizada por J. Cabrera, A. Frullini, C. Hamel-Desnos,
G. Mingo, A. Monfreux, M. Schadeck, L. Tessari, F. Vin.
Fig.13
: Preparación de la espuma de agente esclerosante.
Fig.14
: Inyección de agente esclerosante.
CIRUGÍA DE VÁRICES CON
CONSERVACIÓN DE LOS TRONCOS VENOSOS
Son
procedimientos quirúrgicos abiertos que usan diferentes técnicas pero tienen en
común que dejan el tronco safeno en su lugar. Algunos han sido abandonados como
la extirpación aislada a pocos centímetros de la terminación de la vena safena
que se denominó crossectomía. Actualmente se realizan 3 intervenciones
con preservación del tronco safeno:
A: Esquema
de insuficiencia de la vena safena. A la izquierda el eje venoso profundo. A la
derecha el eje venoso safeno y sus venas tributarias. Entre los 2 sistemas las
venas perforantes. Las flechas en azul o blanco indican el sentido normal del
flujo de sangre, las flechas en rojo muestran reflujo.
B: Técnica ASVAL (de
sus siglas: Ablación Selectiva de Várices bajo Anestesia Local). Método
propuesto por P.Pitalluga (Francia) en 1995). El tronco safeno
incontinente se deja en su lugar. Solo las venas tributarias incontinentes son
tratadas por flebectomía.
C: Técnica CHIVA (
de sus siglas: Conservador Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa
Ambulatoria). Este método fue descrito por Claude Franceshi (Francia)
en 1988. Se liga la unión safeno femoral incontinente, las venas
tributarias incontinentes son tratadas por flebectomía y el tronco de la vena
safena es ligado por debajo de la perforante de reentrada que lleva la sangre
al sistema profundo.
D: Técnica
de Reparación de Válvulas. Método propuesto por L. Corcos (Italia)
en 1997. El tronco safeno incontinente se deja en su lugar. La unión
safeno femoral incontinente es ajustada mediante la reducción de su calibre
restaurando de esta manera su función antireflujo. Las perforantes
incontinentes son ligadas y las tributarias incontinentes tratadas por
flebectomía.
CIRUGÍA
DE LESIONES VENOSAS POCO FRECUENTES
ANEURISMAS VENOSOS
Un
aneurisma venoso se define por la existencia de una dilatación localizada de al
menos 2 veces el diámetro normal de la vena. Es difícil identificar el primer
tratamiento quirúrgico del aneurisma venoso. Es una afección rara, el
aneurisma venoso se localiza con mayor frecuencia en la vena profunda detrás de
la rodilla (vena poplítea). La indicación de cirugía abierta se realiza
dependiendo de la morfología del aneurisma y de la presencia o ausencia de
coágulos (trombos). Después de resecar el aneurisma, se intenta restablecer la
continuidad venosa si es factible. (Fig. 14).
Fig.
14. Imágenes intraoperatorias de un aneurisma venoso.
SÍNDROME DE NUTCRACKER
Conocido
también como síndrome de Cascanueces (Fig. 15), se refiere a la compresión de
la vena renal izquierda entre dos arterias (la aorta y la arteria mesentérica
superior). Esta compresión puede ocasionar dolor lumbar, hemorragia en la orina
(hematuria) y síndrome de reflujo pélvico de la vena gonadal izquierda. Aunque
el tratamiento con cirugía rara vez está indicado, se han propuesto muchas
técnicas. Más recientemente, el síndrome del cascanueces se ha tratado con
stents endovenosos.
Fig.
15. Síndrome Cascanueces. Compresión de vena renal izquierda por arteria
mesentérica superior y aorta.
MALFORMACIONES VENOSAS
CONGÉNITAS
Las
malformaciones venosas congénitas en sus formas graves, siguen siendo uno de
los desafíos terapéuticos más grande dentro la flebología. Desde hace solo 20
años que disponemos de un conscenso detallado para la clasificación de las
malformaciones en 2 grandes grupos: las malformaciones venosas y las
malformaciones arterio-venosas. Históricamente, la cirugía de resección, la
escleroterapia y la embolización se han utilizados solos o en combinación.
Varios nombres marcan esta evolución. S. Belov (Bulgaria), P.O. Burrows (EE. UU.), J.Y. Kim (Corea), B.B. Lee (Corea), D.A. Loose (Alemania), E.E. Scott (EE. UU.), D.E. Szilagy (EE. UU.), J.L. Villavicencio (EE. UU.), W. Yakes (EE. UU.). Actualmente hay acuerdo sobre
la asociación de diferentes métodos quirúrgicos después de una evaluación por
un equipo multidisciplinario.
TUMORES VENOSOS
Distinguimos
en tumores venosos:
- Los
tumores venosos primarios, es decir desarrollados a partir de la pared
venosa. Son raros, pueden ser benignos o malignos y se tratan mediante
resección de la vena con o sin restablecimiento de la continuidad venosa
según la localización del tumor.
- Los
tumores secundarios, son invasiones de cáncer cercano o metástasis
de cáncer, su tratamiento es quirúrgico en algunos casos. Históricamente,
solo se puede ver que esta cirugía de escisión se ha beneficiado con el
tiempo en términos de supervivencia a partir de los métodos clásicos de
reconstrucción vascular.
TRAUMATISMO VENOSO
Los
traumatismos y lesiones venosas se han beneficiado de los avances en
reanimación y reconstrucción de la cirugía vascular mejorando la supervivencia
y ausencia de secuelas de los pacientes. Pero aún cuando sean atendidas con
prontitud, éstas lesiones suelen requerir de enérgicas medidas de reanimación
por la rápida e importante pérdida sanguínea, externa o interna, que suele
asociárseles. A diferencia de lo que ocurre en una sección completa de una
arteria que se retrae y disminuye el sangrado, la hemorragia al exterior de las
venas medianas y grandes laceradas tiende a ser, además de considerable,
continua y sin ninguna tendencia a la remisión, llevando prontamente a la
desestabilización hemodinámica del paciente. La experiencia obtenida durante
las guerras de Corea y de Vietnam, permitió a los cirujanos militares identificar
e identificar las venas que se pueden ligar de las que se deben repara.
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